Дмитрий Яговдик, председатель правления Ассоциации аптек Калининградской области

Доступность фармацевтической помощи — вопрос многогранный, у него есть целый ряд компонентов. Но давайте вначале посмотрим на самое очевидное — "физическую" возможность пациента приобрести то или иное лекарство, порекомендованное врачом. 

С точки зрения режимов отпуска правильнее разделить все наличествующие в нашей стране препараты на три сегмента.

Первый — это безрецептурные медикаменты, а также средства по рецепту, не подлежащие ПКУ и не включенные в списки II и III. "Физическая" возможность купить их в аптеке (в том числе найдя и заказав лекарство на сайтах агрегаторов) у жителей крупных городов, и особенно мегаполисов, скорее, избыточна. А вот в селах, деревнях, ПГТ и малозаселенных районах ситуация диаметрально противоположна: трудно найти даже самые распространенные лекарства. Нередко купить медикаменты можно только при поездке в город.

Второй сегмент — лекпрепараты, подлежащие ПКУ, не входящие в списки II и III. Причем в крупных городах и мегаполисах возможность их приобрести, как ни странно, также мала, потому что подавляющее большинство аптек вынуждено ограничиваться первым сегментом. Покупателей, которым требуются эти средства, немного, законодательные требования очень высоки, а риски для аптечных организаций весьма значительны.

В малых городах доступность таких "учетных" препаратов минимальна, а в деревнях и селах — фактически отсутствует.

И третий сегмент — "учетные" лекарства из двух вышеназванных списков. В областных центрах и мегаполисах доступ пациента к данным средствам затруднен в силу крайней малочисленности работающих с ними аптек (уровень участия крупных сетей, межрегиональных и федеральных, в данном виде фармдеятельности — почти нулевой). Причины те же: объективно небольшое число пациентов, нуждающихся в такой терапии, очень высокая регуляторная планка и огромные риски для аптечных учреждений в процессе контроля.

В небольших городах ситуация "пятьдесят на пятьдесят": в каждом втором из таких населенных пунктов доступность "списочных" препаратов — ниже некуда (да и в оставшейся половине ее сложно назвать достаточной). Как и в сельской местности.

При этом дефектура имеется… во всех трех сегментах. Частично она уже устойчива и продолжает медленно расти.

На весеннем аптечном саммите представитель одной из крупных сетей рассказал, что составил для сотрудников список "дефицитных" лекарств — не по МНН, а по "брендам". Перечень насчитывает более двухсот наименований. Самая болезненная дефектура — среди онкопрепаратов, препаратов ПКУ, и особенно перечней II и III.

Вероятность, что рост дефектуры будет стабильным, довольно высока. Новейшие из принятых правовых норм для аптек, отпускающих "учетные" средства, рискуют привести к их отказу от работы с такими препаратами. Если прогноз окажется верным, то доступность лекарств из второго сегмента вплотную приблизится к ситуации в третьем.

Насколько я помню, по статистическим данным за минувший год численность аптек в аптечных организациях, не являющихся федеральными сетями, сократилась на несколько сотен. А вот доля выручки крупнейших "сетевиков" на фармрынке увеличивается неуклонно и очень большими темпами. Конкуренция ослабевает, и со снижением числа ее участников стремится ввысь возможная степень условной "монополизации" аптечного сегмента малым количеством компаний. А это опять же не способствует росту доступности лекарственной помощи.

Причина проблем — в, мягко говоря, сложном положении современной аптеки. Те, кто помогает спасать жизни и сохранять здоровье, сами находятся в ситуации на грани выживания. К этому привели двойственный подход к определению отрасли, которой принадлежит фармдеятельность, а также чрезмерные объемы и количество обязательных

издержек, по своей природе с фармацией никак не связанных, и при этом не компенсируемых аптечной организации…

Среди таких "расходных статей":

поддержание неизбежной необходимости работы с инфосистемой МДЛП;

ведение бухгалтерского учета (когда применялся режим ЕНВД, "бухгалтерские" затраты малых аптек были кратно меньше, а сейчас они приобрели критические значения, и это еще без учета остальных рассматриваемых параметров);

аттестация рабочих мест по охране труда;

обязательное обучение сотрудников оказанию первой помощи (независимо от их количества, даже если провизор-ИП трудится один в одной аптеке);

программное обеспечение, его модернизация, лицензии и поддержка;

охрана Росгвардией и спецсвязь для аптек, работающих с препаратами списков II и III.

Издержки по первому и пятому направлению в ближайшее время рискуют резко вырасти: с сентября отменяется уведомительный режим работы с маркировкой. Применение разных схем увеличит человеко–часы и затраты на ПО, причем не единовременные, а постоянные. Это нерационально, а в ряде случаев и вовсе равносильно закрытию аптеки.

Отмена "схемы 702" — скорее, попытка самой системы маркировки найти оправдание собственной целесообразности. Согласно аналитическому отчету DSM Group за 2022 год, объем фармрынка в упаковках составил 5211 млн. упаковок, а общая выручка за маркированные лекарства составила 2 миллиарда 246 миллионов рублей. При этом количество фальсифицированных медикаментов даже не за конкретный год, а за весь период функционирования МДЛП не увеличилось и не уменьшилось.

А еще грядет маркировка БАД, и это "накладывается" на отказ от применения этой схемы. Потому ожидаемо удлинение времени приемки аптечного ассортимента — как лекарственного, так и нелекарственного. И опять же — рост расходов аптек, которым в отсутствие субсидирования, дотаций и пр. не остается иного выбора, кроме попытки частично компенсировать издержки за счет покупателя-пациента.

И еще одно направление аптечных затрат, пусть и, на первый взгляд, необязательное: поведение агрегаторов в отношении аптек, участвующих в услуге "заказал — купи". Этому вопросу явно необходимо дополнительное внимание антимонопольных регуляторов. Суть в том, что зачастую у агрегатора можно приобрести лекарственный препарат с доставкой в аптеку за условные сто рублей за упаковку. При этом собственно у оптовика–фармдистрибутора (к которому сервис–агрегатор относится) та же самая аптека сможет закупить то же самое лекарство только за условные сто десять рублей. И список таких позиций растет. Насколько такой подход отвечает принципам добросовестной конкуренции?

Что необходимо, чтобы сохранить доступную для пациента фармпомощь?

По меньшей мере, снижение регуляторной нагрузки на аптеки, работающие с препаратами ПКУ (в том числе списков II и III). Этих аптек и так крайне мало! А для наказания нарушителей достаточно уголовных норм. Здесь нет смысла повышать и без того высокие штрафы: все громкие разоблачения незаконного оборота тех же психотропных препаратов относятся не к фармпомощи, а к нелегальной торговле — без каких бы то ни было лицензий и разрешений (и зачастую без вывески).

Также важна пространственная стратегия доступности для лекарственной помощи. И она должна быть направлена на экономическую целесообразность открытия аптек в селах, деревнях, малонаселенных районах, малых городах и возможности отпуска на таких территориях препаратов всех трех сегментов по минимальным приемлемым ценам. Может стать целесообразным также развитие передвижных аптек, при условии логичности и рациональности правил их функционирования.

И ключевой вопрос стратегического значения: де–факто, по своей природе, аптека находится в системе здравоохранения, но де–юре ее статус неоднозначен — в классификаторе ОКВЭД она причислена к сфере торговли. Это недоразумение должно быть устранено в кратчайшие сроки, и, конечно, в диалоге с аптечным сообществом.